Morfología de bronquios, pulmones y cavidad pleural.

Continuando con las vías respiratorias bajas, ahora veremos las ramificaciones de la tráquea hasta llegar a los alvéolos dentro del pulmón, además de la composición del pulmón en sí y de las cavidades que lo contienen.

Pulmón de cerdo dañado por inhalación de humo
(Jonathan Reyes, Flickr, CC BY-NC 2.0)

Bronquios:

• Los bronquios principales se inician en la bifurcación de la tráquea y se dirigen hacia el hilio del pulmón correspondiente.
  • El bronquio principal derecho tiene mayor diámetro, es más corto (cerca de 8 anillos) y tiene disposición verticalizada. Por sobre este discurre el arco de la vena ácigos. Este es el bronquio “preferido” por los elementos extraños.
  • El bronquio principal izquierdo es más horizontal, más largo (cerca de 9 o 12 anillos) y de menor diámetro. Sobre él se sitúa el arco de la aorta.

• Una vez entran en el pulmón se dividen en bronquios lobulares o secundarios. Son 3 para el pulmón derecho y dos para el izquierdo.
• Estos a su vez continúan dividiéndose en el parénquima pulmonar para dar los bronquios segmentarios (uno para cada segmento broncopulmonar), que se dividen en bronquiolos terminales y respiratorios.
• En los respiratorios ya no existe cartílago ni glándulas mucosas, pero se conserva el epitelio cilíndrico.
• De cada bronquiolo respiratorio parten los anillos alveolares, que terminan en sacos alveolares, en los cuales se realiza el intercambio gaseoso.

Pulmones:

• Órganos donde se realiza la hematosis. Situados en la cavidad torácica. El espacio entre los pulmones es el mediastino. Están unidos a la tráquea y el corazón por el pedículo pulmonar. En los espacios laterales está la pleura visceral (capa serosa).
• Porciones:
  • Ápice.
  • Base.
  • Caras: medial (mediastínica), costal, diafragmática.
  • Bordes: anterior, inferior y posterior.

• Fisuras o surcos:
  • Oblicua: inicia a nivel de T3-T4 y termina donde la 6^a costilla se transforma en cartílago costal.
  • Horizontal: Solo en el pulmón derecho. Sigue la línea de la cuarta costilla.

Fisuras de los pulmones (Modificado de pnimg.com, CC BY-NC 4.0)

• Hilio y pediculo pulmonar:
  • El hilio está ocupado por los elementos del pedículo: los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares (dos por lado) y elementos linfáticos. Los bronquios son siempre los elementos más posteriores.
  • En el pulmón derecho dejan huella la vena subclavia, la vena braquiocefálica, la vena cava superior, el cayado de la vena ácigos.
  • En el pulmón izquierdo se ve la incisura o escotadura cardíaca y hacia arriba están la tráquea, el esófago y el arco de la aorta.

Elementos del hilio pulmonar, visión anterior
(Carl Toldt, An Atlas of Human Anatomy for Students and Physicians, 1903)

• Segmento broncopulmonar o bronquio segmentario.
  • Unidad morfofuncional del pulmón. Tienen forma piramidal, con el vértice hacia el hilio y la base hacia la superficie pulmonar.
  • Tiene bronquio segmentario, una arteria (rama de las arterias bronquiales) y está separada de segmentos vecinos mediante tejido conectivo, por donde pasan las venas intersegmentarias.

División bronquial al interior del pulmón. Se aprecian las ramas para los distintos segmentos
(Patrick Lynch, 2006. CC BY-2.5)

• Pulmón derecho:
  • Superior: apical, anterior, posterior.
  • Medio: lateral, medial.
  • Inferior: apical (superior), basales anterior, medial, lateral y posterior.

Segmentos broncopulmonares (Anatomist90, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0)

• Pulmón izquierdo:
  • Superior: apicoposterior, anterior, lingular superior y lingular inferior.
  • Inferior: apical (superior), basal anterior-medial, lateral, posterior.

Segmentos broncopulmonares del pulmón izquierdo
(Anatomist90, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0)

Auscultación pulmonar:

• Se realiza por anterior, lateral y posterior.
• Pulmón derecho:
  • Lóbulo superior: 4^a costilla hacia arriba.
  • Lóbulo medio: 6^a costilla, aprox., donde casi termina el hueso costal y comienza el cartílago (cisura oblicua).
  • Lóbulo inferior: lateralmente.

• Pulmón izquierdo:
  • Superior: 5^a costilla hacia arriba.
  • Inferior: lateralmente.

Enfermedades:

• Síndrome de Pancoast: Conjunto de signos y síntomas que resultan de un tumor que afecta al vértice pulmonar y estructuras adyacentes.
  • Síndrome radicular por afectación del plexo braquial.
  • Síndrome de Claude-Bernard-Horner por afectación del ganglio simpático estrellado. Consta de ptosis ipsilateral, enoftalmos, miosis y anhidrosis facial.
  • Síndrome de la vena cava superior. Cursa con disnea, edema de miembro superior del cuerpo, cianosis y aparición de circulación lateral cutánea. Ingurgitación yugular externa y anterior.
• Neumonía: La más importante y la más común. Condensación y acumulación de material infecto a nivel alveolar.
• Asma bronquial: Enfermedad obstructiva por acumulación de mucus y secreciones. Se escucha un silbido al auscultar. Se estrecha la luz.
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC):
  • Causa dificultad para respirar.
  • Dos formas principales: bronquitis crónica y efisema.
  • Hay destrucción del saco alveolar. Se mide con espirometría.
• Tuberculosis pulmonar crónica: Los signos radiológicos son la presencia de cavidades o cavernas u una especie de moteado por lesión (granulomas).
• Cáncer de pulmón: relativo a la exposición a agentes abrasivos que ingresan a las vías respiratorias que actúan como irritante en la mucosa bronquial.
  • Antracosis: pigmentación exógena debido a sedimentación de factores inhalados.
  • Signo de la moneda: opacidad relacionada a adenocarcinomas.
• Tromboembolismo pulmonar: Obstrucción de las venas pulmonares por instalación de émbolos en las arterias pulmonares debido a una trombosis venosa profunda.

Pleura:

• Membrana serosa que recubre a los pulmones.
• Compuesta de dos hojas: visceral y parietal. Se continúan la una con la otra a nivel de las raíces pulmonares y entre ellas está la cavidad pleural.
• Permite el movimiento de los pulmones evitando su colapso, transudación (eliminación) y reabsorción (visceral y parietal, respectivamente).

Esquema de las paredes de los pulmones
(Cancer Research UK, Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0)

Senos o recesos pleurales:

• Sitios de reserva donde los bordes de los pulmones no coinciden con los de la pleura. Se crean zonas donde la pleura costal y diafragmática y la pleura costal y mediastínica se continuan la una con la otra.
  • Seno costodiafragmático, que termina en forma de ángulo agudo.
  • Seno o receso costomediastínico.
• Puede ocurrir un derrame pleural: acumulación de líquido. Ocasiona pérdida del ángulo.

Líneas paraesternal y medioclavicular:

• Sirven para la ubicación cuando el pulmón y la pleura llegan a niveles distintos.
• Líneas de importancia:
• Anterior: medioclavicular, paraesternal.
• Laterales: axilar anterior, media y posterior.
• Posterior: escapular y paravertebral.

Líneas paraesternal y medioclavicular (Gray, Anatomy of the Human Body, 1918)

Vascularización:

• Pleura parietal: ramos de la torácica interna, intercostales y frénicas.
• Visceral: ramos de las arterias bronquiales.

Inervación: La sensibilidad de la pleura parietal es por los nervios intercostales y frénicos.

Alteraciones:

• Neumotórax: Ingreso de aire a la cavidad torácica, entre las capas de la pleura.
• Hemotórax: Llenado de sangre entre las capas de la pleura. Se drena mediante una toracocentesis.

Ilustración de una toracocentesis (National Heart, Lung and Blood Institute)

• Quilotórax: Presencia de tejido linfático en el espacio pleural.