Electrocardiograma

Electrocardiograma: Representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón.

• Se puede observar la variación de los PA propios de la isquemia.
• Se puede analizar con programas, pero solo indican las áreas anormales.
• Los potenciales que detecta son solo los que agrupan a una cantidad suficiente de tejido, por lo que no se detectan los potenciales de los nodos SA y AV, pero sí el del atrio completo, que ocurre casi al mismo tiempo.
• La despolarización se transmite de la zona subendocárdica hacia la subepicárdica, de derecha a izquierda y de arriba a abajo.
• La amplitud dice cuántas células están teniendo PA de forma más o menos simultánea y también indica la forma en que están dispuestos los electrodos.

Orden de despolarización:

1. Despolarización del nódulo SA, luego del atrio completo (demora en el piso del atrio derecho).
2. Despolarización del septum, de izquierda a derecha.
3. Despolarización completa del septum y luego hacia los ventrículos desde el septum hacia el ápice y desde subendocárdico hacia subepicárdico.
4. Por último, las regiones más apicales y luego las basales de los ventrículos. Las últimas partes en despolarizarse son las partes más posteriores y basales del ventrículo izquierdo.

Teoría del dipolo equivalente:

Al tener electrodos fuera de la célula, sobre la piel, influyen el tamaño del corazón, la secuencia en la que ocurre y la resistencia elástica que existe entre el corazón y la superficie de la piel.

Se ponen dos electrodos de diferente carga. Cuando se inicia la despolarización aparece un dipolo con una cabeza positiva (+) y una cola negativa (-). Se mide a partir del electrodo de registro (+) y se interpreta como que el dipolo se está acercando (despolarizando el corazón hacia él) y nos da un registro positivo.

Registro de los dipolos de despolarización y repolarización:

1. La piel se encuentra con la misma carga, si lo registramos vamos a tener una onda plana, llamada isoeléctrica igual a 0 V.
2. De lado derecho a izquierdo se despolariza (parcialmente) y se verá una onda hacia arriba (positiva).
3. Despolarización completa, queda todo con la misma carga, por lo que se va la onda, viéndose más baja.
4. Se ve una onda negativa por la repolarización.
5. Repolarización completa, vuelve a la isoeléctrica.

Electrocardiógrafo

Es un voltímetro que necesita que solo le lleguen las señales que necesita, por lo que filtra frecuencias distintas a la frecuencia cardíacas.

Consiste de cables de conexión del aparato al paciente, 4 de los cuales van a las extremidades (RA, LA, RL, LL) y 1 a 6 a la región precordial (derivadas V1 a V6); también consta de un amlificador de señal y un inscriptor de papel.

Los valores de registro se imprimen en un papel graduado, donde lo normal es que 5 mm equivalen a 0,5 mV (cada mm igual a 0,1 mV) en la altura y que en la dirección horizontal indica tiempo, donde cada 1mm equivale a 0,2 segundos (??????).

Disposición de los cables de conexión:

• Cuatro cables en las extremidades.
• Seis en la región precordial.
• Un amplificador de señal y un inscriptor de papel.
• Existe un cable a tierra (RL) que elimina toda la señal eléctrica que no proviene del paciente.

Sistema de derivaciones bipolares:

I) Triángulo de Eintoven: definió el uso de 4 electrodos, de los que se muestran 3, que al situarlos y conectarlos al voltímetro permite calcular al menos 3 derivaciones bipolares (arreglos electrocardiomigráficos).

Triángulo de Eintoven con sus vectores (Kychot, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0)

• Derivada I:
  • Derivación izquierda superior.
  • (-) hombro derecho → hombro izquierdo (+)
  • Permite observar la onda P (despolarización atrial).

• Derivada II:
  • Derivación inferior.
  • (-) hombro derecho → pierna izquierda (+)
  • Despolarización de los ventrículos (típico arreglo de ECG).

• Derivada III:
  • Derivación inferior.
  • (-) brazo izquierdo → pierna derecha (+)

Posición de los electrodos en las derivadas de Eintoven y de Goldberg (dominio público)

II) Derivaciones monopolares aumentadas de Goldberg:

• aVR: Primera derivación derecha. Polaridad (+) en brazo derecho.
• aVL: Polaridad positiva (+) en el brazo izquierdo.
• aVF: Polaridad positiva (+) en la pierna izquierda.

Derivaciones de Goldberg y sus vectores (Kychot, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0)

Triángulo de Eintoven y el sistema de referencia hexa-axial:

• La suma de dos derivadas es igual a otra.
• Hay un total de seis vectores de las derivadas anteriores.

Sistema de referencia hexaxial (dominio público)

Las derivaciones monopolares precordales se utilizan para un registro más específico y son cercanas al corazón para disminuir a factores como la resistencia de la piel. Están situadas en el plano horizontal.

• V1: Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
• V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
• V3: Situado entre V2 y V4.
• V4: Quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular.
• V5: En el plano horizontal de V4 en la línea axilar anterior izquierda.
• V6: En el plano horizontal de V4 en la línea axilar media izquierda.
• V7 a V12 se posicionan en la espalda.

Derivadas monopolares precordales (Jmarchn, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0)

La derivación septal corresponde a V1-V2, la anterior a V3-V4 y la lateral a V5-V6.

Electrocardiograma normal de 12 derivaciones.

Ondas registradas en el ECG:

Proporciones en papel de  electrocardiograma normal
(Hacer click para ver en mayor tamaño).

1) Onda isoeléctrica.

2) Onda P:

• Despolarización atrial (inmediatamente después del nodo SA). Se observa la masa atrial que se despolariza y su velocidad. Se mide desde donde la isoeléctrica comeinza a hacerse positiva y termina al volver a la isoeléctrica. La despolarización del nodo SA no se observa en el ECG por ser un proceso muy localizado, para el cual el ECG no es suficientemente sensible.

Onda P normal (modificado de Bronn766, Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0).

• 
  Onda P alta (>0,25 mV): Por falla en la valva tricúspide, que aumenta la presión arterial. Por aumento de tamaño del atrio derecho.

Onda P alta. Se observa una onda P mayor a 2,5 mV (James Heilman, Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0)

• Onda P mitral: >0,12 segundos, seguida de un agrandamiento del atrio izquierdo. Se observa de altura normal, pero ligeramente dicróica (onda doble).

Onda P mitral. Se observa como una onda "doble" (Extraído de ecgquest.net. CC BY NC-SA 4.0)

3) Onda QRS: Se mide desde que la onda isoeléctrica se hace negativa hasta el punto J.

Complejo QRS (Mikael Häggström, Wikimedia Commons).

• Q: Onda pequeña, negativa (despolarización temprana del septo interventricular de derecha a izquierda).
• R: Onda grande, positiva (despolarización ventricular del septum y paredes libres). Se puede medir la frecuencia cardíaca midiendo el intervalo entre dos ondas R.
• S: Onda negativa, mayor que Q (despolarización tardía de las bases del ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho).

4) Onda T: Representa la repolarización ventricular. En general es de menor tamaño que la QRS.

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Intervalo P-R: Período de tiempo desde que se despolarizan los atrios hasta que la señal logra atravesar el nodo AV. Se mide esa velocidad de conducción, que rondea los 0,12 a 0,21 s.

Síndrome de preexitación (intervalo disminuido): No hay un buen llenado del corazón, su diástole se ve afectada. Bloqueo atrioventricular, puede suceder si aumenta el tono parasimpático.

El segmento P-R es distinto al intervalo P-R. El intervalo es el tiempo desde que se forma la onda P hasta que comienza el complejo QRS.

El complejo QRS comienza cuando la isoeléctrica pasa a negativa y termina en el punto J (junction point), donde comienza el segmento ST.

Este complejo es importante, pues el tiempo que demora es indicativo del tiempo y amplitud de despolarización del miocardio ventricular. Un bloqueo en el sistema excito-conductor hará que este tiempo se prolongue (su duración normal es de 0,06 a 0,12 s). Si su duración es lo normal, se conoce como QRS angosto, si se excede es QRS ancho y si su forma está alterado es un QRS bizarro.

Desde el punto J en adelante se inicia la repolarización de las células miocárdicas, por lo tanto,el segmento ST nos entrega información sobre las fases 2 y 3.

Las derivaciones que suelen ser más importantes en clínica son la II y la VII y VIII. Hay que recordar que cada onda tiene una morfología distinta según la derivación utilizada. Hay que tener en cuenta los conceptos generales al estudiarlos.

Ondas, segmentos e intervalos en un ECG estándar (Hank van Helvete & Rehua. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0)

Alteraciones del complejo QRS:

• La amplitud normal de la onda R es hasta los 2,5 mV (2,5 cm en el papel estándar). Si se excede indica un aumento de la masa ventricular izquierda del corazón.

Hipertrofia ventricular izquierda (Bart, Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0).

• Contracción ventricular temprana.

Contracción ventricular temprana en un ECG de perro (Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0)

• Crecimiento de la onda S: crecimiento o dilatación del ventrículo derecho.

Hipertrofia ventricular crónica (ecgquest.net. CC NC-SA 4.0)

• Marcapaso ectópico: desolarización de izquierda a derecha, del septum hacia arriba. Genera un complejo QRS sin onda P previa. Puede ocurrir por efecto aumentado de las catecolaminas (ejercicio exhaustivo).

Marcapasos ectópico ventricular (ecgquest.net. CC BY NC-SA 4.0)

• Complejo QRS aberrante (>1 min): Patológico. Representa un posible infarto al miocardio. Acompañado de acortamiento del PA (inactivación más rápida de los canales de Na⁺ y menor inactivación de los canales de Ca²⁺⁾. También hay acortamiento del período refractario, lo que lo hace más sensible a estimularse de nuevo, generando taquicardia.
• En los infartos aumenta el K⁺ extracelular que despolariza la célula, por lo que la fase de reposo (fase 4) se hace cada vez más positiva, hasta que los canales de Na⁺ no pueden recuperarse de la inactivación.

Cálculo del eje promedio:

• Se elige la derivación electrocardiográfica más isoeléctrica (más cercana a cero).
• Mirando el eje de las coordenadas se elije la derivación perpendicular a la más isoeléctrica.
• Luego se mira la polaridad de la onda R del complejo QRS en la segunda derivada. Por ejemplo:
  • Derivación más isoeléctrica: aVL → Complejo QRS derivado
  • Derivación perpendicular: DII → a -120° o +60°
  • Polaridad de onda R: positiva → ------ +60° = normal.
• Si su valor resulta invertido hay un trastorno de la conducción ventricular.

Cálculo de la frecuencia cardíaca (intervalo RR):

Intervalo RR (Tedburke, Wikimedia Commons. CC BY-SA 4.0).

• Se mide la distancia entre 2 o más ondas R (intervalo RR) y se divide en segundos (según la graduación del papel).
• Por ejemplo: si divido 60 por 0,5 s, el resultado es una frecuencia instantánea de 120 pulaciones por minuto (ppm).
• Este método se utiliza en pacientes con un ritmo cardíaco regular.
• En caso de ritmos irregulares hay que medir que la cantidad de complejos QRS en 10 segundos sea menor a 6.
• Hay que tener en cuenta la graduación del papel de electrocardiograma.

La onda U aparece solo en un porcentaje de la población y se debe a que las células de los músculos papilares se repolarizan más tardíamente.

Onda U (James Heilman & Mysid. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0).

Segmento ST:

• Intervalo entre la despolarización ventricular y su repolarización.
• Las anormalidades en este segmento están asociados a irregularidades de la repolarización temprana y en la fase 2.
• La mayoría de estas irregularidades son subniveles o supraniveles.
• Indican las porciones que están sufriendo de procesos isquémicos.
• Diferencia de ± 0,15 mV son patológicos.
• La magnitud del cambio es proporcional a la magnitud del daño.

Elevación del segmento ST en un infarto al miocardio (Andrewmeyerson, Wikimedia Commons. CC BY-SA 4.0).

Intervalo QT:

• Desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T.
• Duración promedio del potencial de acción ventricular.
• Alargue por medio de los fármacos (la lidocaína bloquea los canales Na⁺), pero no pueden hacerlo homogeneamente (unos se alargan, otros se acortan). Causan riesgo de muerte súbita cardiovascular.

• Un QTc prolongado indica riesgo de muerte súbita. Puede tener varias causales.

Puntas torcidas: Taquicardia ventricular. Hay un foco ectópico dentro del ventrículo que genera este ritmo, pero que cambia con el paso del tiempo, por lo que las ondas varían en cada latido. Típica arritmia previa a la fibrilación ventricular, donde el corazón ya no se contrae y muere. Arritmia típica de pacientes con síndrome del QT largo.

Intervalo QT prolongado y síndrome de puntas torcidas (Jer5150, Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0).